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| 健康投资与人力资本理论 | |||||
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作者：佚名 人气：154 全球最全的财富中文资源平台 |
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一、健康与人力资本 依据已有的人力资本理论,劳动者的人力资本存量主要由健康、知识、技能和工作经验等要素构成。虽然这些要素的增进都会提高个人的生产率,即改善个人获得货币收入和生产非货币产品的能力,但惟有其中的健康存量,决定着个人能够花费在所有市场活动和非市场活动上的全部时间。每个人通过遗传都获得一笔初始健康存量,这种与生俱来的存量随着年龄渐长而折旧,但也能由于健康投资而增加(Grossman,1999)。虽然世界卫生组织(WHO)把健康定义为“完好的生理心理并具有社会幸福感的状态,而并不仅仅指不虚弱和无病”(1),经济学家出于计算方便的缘故往往用无病天数来表示健康,或者用有病时间内发生的直接和间接费用来估算疾病损失。在大多数情况下,健康投资的回报主要借助于疾病损失的减少来间接计算。 健康投入指的是人们为了获得良好的健康而消费的食品、衣物、健身时间和医疗服务等资源。在这个意义上,居民户或个人既是消费者同时又是投资者,健康正是投资的结果(贝克尔,1987)。此外,教育、职业、住房和生活环境等因素都对健康发生重大影响。在其他条件相同的情况下,健康还取决于个人行为的选择,例如吸烟、饮酒、心理调节和作息习惯(Phelps,1978)。尽管健康投入由诸多产品、服务和时间组成,卫生尤其是医疗服务投入一直被视为最重要的健康投资指标。原因也许在于,当疾病来临之际,医疗是人们通常应对或化解健康风险的最直接的手段。 二、卫生服务与公共支持 如果说良好的健康状况能够改善个人获得收入的能力,那么个人必然有投资于卫生服务的动机。可为什么在理论和实践中人们都要强调对卫生领域的公共支持呢(1)?卫生服务包括预防、医疗和康复等服务。其中,预防服务(预防科学研究、健康教育、营养干预、免疫计划等)的作用在于降低公共健康风险,类似国防一样具有明显的外部性,故而毫无争议地被视为纯公共产品(Stiglitz,1988)。 至于政府对医疗服务的支持和干预,一个经典的解释是医疗领域中的不确定性和供需双方的信息不对称使市场失灵(Arrow,1963)。对于消费者,疾病的发生具有不确定性;对于生产者(医疗机构),病人的康复和康复程度也是不确定的。医生对治疗的知识远远超过患者对疾病的了解,因此可以引导病人对医疗服务和药品的消费。在这种情况下,供给的增加并不必然导致医疗价格的降低,而有可能是医生过剩、医疗服务和药品过度使用。其结果不仅仅是浪费医药资源,而且还可能危害患者的健康甚至生命。出于这种原因,即使是在美国这样一个崇尚自由市场经济的国家,也是采用公共支持措施改变医疗供给机构的激励机制,切断医疗服务提供者的收入与其提供的服务之间的直接联系,避免他们为利润所驱动。在医院收取的治疗费用中,由患者直接支付的只占很小一部分,大部分费用由第三方承担:政府支出其中的1/2以上,私营保险公司承担1/3,余者由私营慈善机构支付(Fuchs,2000)。 当然,对卫生服务的公共支持并不仅仅限于政府投资,它还包含着医生准入制度、卫生监督和执法制度等更为丰富的内容。这一类政策手段,归根结底是为了防范全体国民可能遭遇到的健康风险。相形之下,政府投资健康保险计划和医疗救济项目的理由,在于减轻疾病损失带给患者的收入打击风险,或者说是为了熨平患者家庭的消费支出。这样做的结果从经济角 看是防止人力资本退化,保护全社会的人力资源;从社会层面观察,是减少卫生资源分配的不平等,增强社会凝聚力。至于公共支持的力度、范围和具体方式,既依赖于一个国家或地区的经济能力,又取决于特定社会的文化传统和决策集团的政治意愿。发展经济学家Dreze和Sen曾经以中国经济改革前的农村卫生制度为例,论证发展中国家完全可以在低收入水平下,借助于公共支持实现基本医疗服务广泛的可及性和可得性(Dreze ＆ Sen,1989)(3)。健康经济学家们也把当时中国政府优先支持预防、基本医疗服务和低成本卫生技术推广的做法,视为最理性的选择(Cullis ＆ West,1979)。 Dreze和Sen还采用中国案例特别强调,发展中国家政府通过收入再分配和投资基础教育以及基本医疗服务,不仅能够增强全体劳动者的基本能力从而减少贫困,而且还由于人力资源的普遍发展而带来经济增长(Dreze ＆ Sen,1989)。在经济全球化的趋势中,特定国家和地区劳动者的整体受教育程度和健康状况,不仅成为吸引实物资本投资的重要因素,而且还决定着国家和地区的市场竞争力。这一切,赋予健康投资以更大的外部性。当然,健康投资的意义并不仅仅是经济的。良好的健康标志着良好的生活质量,它本身就应该作为一个发展的目标 三、中国经济转型中农村卫生服务的过度市场化(4) 早在20世纪60年代中期,中国农村集预防医疗保健功能于一身的三级(县、乡、村)卫生服务网就已形成。在高度集中的计划经济体制下,政府发动的公共卫生项目可以借助于这一网络顺畅地落实到村庄基层。以“赤脚医生”为标志的村卫生员在使农村居民便捷地获得初级卫生服务方面发挥了巨大的作用。卫生员的报酬通过记工分的形式从生产队领取,村民看病用药的药费按成本收取现金。此间在全国绝大多数地区实行的合作医疗制度,实际上正是这种依存于人民公社组织的基层公共卫生服务制度,而非国外发展经济学家们通常理解的那种以社区为基础的合作医疗保险制度(朱玲,1998)。此外,政府对药品生产和销售的严格控制,使得质量可靠而价格低廉的药品供给成为可能。上述制度因素的存在和政府对公共卫生事业强有力的财政支持,对农村人口在低收入水平下改善健康状况做出了决定性的贡献。 从20世纪80年代初到现在的短短20年里,农村卫生制度与经济制度一起经历了剧烈的市场化改革。经济市场化促进了农村社会整体经济效率的提高,而医药卫生领域在缺少公共支持的情况下转向市场,增大了农村全体居民特别是贫困群体的健康风险。一方面,大部分村卫生室私有化,乡以上公共卫生机构所获补贴相对减少(5),农村卫生机构日益为利润所驱动;另一方面,医疗和药品市场不规范,药品采购过程中腐败现象严重,致使药品大幅度加价。这些变化导致卫生资源分配不平等程度加大、卫生服务的可得性降低(1),低收入群体因小病不治拖成大病的现象屡有发生。这一切,使中国经济改革中的卫生制度变化成为发展政策研究中经常引用的反面案例(World Bank,1990;1997)。已有的研究把卫生服务领域中出现的这些问题主要归因于社会变迁和财政分权化(Wong,1997,刘远立等,2001)。然而如果回顾中央政府关于经济改革和卫生改革的政策文件,则还能从更深层次观察到那些导致卫生服务过度市场化的政策理念和政府行为: 1.政府没有把公共卫生支出当做人力资源投资,而只是把它视为一种福利性消费。有关这种政策理念的最近的例 ,是1997年全国卫生工作会议形成的政策文件。文件开宗明义指出:“我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业”(中共中央、国务院,1997)。依据投资的理念,公共卫生支出增加的幅度至少不低于财政总支出的增长速度。若把这项支出仅仅视为公共福利,其投入量似乎就失去了公共基本需求的客观标准,从而使它在公共投资竞争中处于弱势。由此便不难理解,市场化改革中的一个倾向在于削减计划经济时代形成的公共福利,卫生事业费占财政总支出份额的明显下降反映的正是这种倾向:(卫生部卫生信息统计中心,2002)这个份额在1980年为2.49%,2000年降到1.71%。此外,公共卫生筹资相对减少的原因也许还在于,卫生服务的作用很难通过量化指标得以确切表达。这些服务的结果通常是健康状况的维持,而并不一定是健康指标的提高(樊明,2002)。在中国现行体制下,公共资源的配置主要由政府行政官员决策,政府的政绩和官员的努力程度主要用定量指标来表现。这种评价系统激励官员更重视物质资本而非人力资本投资,相对关注教育而非卫生发展。 2.政府试图借助市场的作用解决卫生筹资和医疗成本控制问题。在财政分权改革中,上级政府把卫生筹资的责任转给下级政府,下级政府在财力拮据、且缺少有效措施消除卫生机构冗员的情况下,把筹资的主要任务推给了卫生机构,实质上是把难题交给了原本就失灵的市场。这种政策导向,从1985年的卫生改革方案中便可略见端倪(7)。这份政策文件既没有试图设计一种机制促进政府增加卫生投入,也没有找到控制成本的办法,而是赋予卫生机构用收费来弥补资金缺口的自由。这种政策固然在短期内部分地解决了卫生机构资金不足的困难,却留下了社会总医疗费用迅速增加、医疗服务可得性明显下降和卫生资源利用率减少的长期性问题(8)。20世纪80年代,全国卫生总费用占GDP的份额约为3%。90年代初,这个比率提高到4.1%,到1999年,就增加到了5.1%(卫生年鉴编委会,2001)。图1显示,这10年间卫生费用的增加主要来自于居民直接付费。在此期间,医疗价格上涨的幅度远远超过农民收入的增加。以农村居民两种常见病的住院费用为例,2000年因阑尾炎住院的平均费用与1995年相比上涨了37.2%,同期因肺炎住院的平均费用上涨了83.2%,而农户人均纯收入仅增加了25.9%(图2)(9)。 3.卫生改革政策未曾尝试矫正城乡之间卫生资源分配不平等的格局,反倒促使农村的卫生市场化比城市走得更远,从而加剧了原有的城乡不平等。经济改革前,农民既投资于基层卫生机构,又对所购买的医疗服务完全付费,这意味着公共医疗机构实质上从未延伸到村级。生产队解体后,卫生员无从领取服务报酬,卫生室失去村公益金支持而难以为继。此时政府也许还是出于对财政负担的考虑,没有设法填补集体经济组织留下的空白,而是采取自由化的策略,任凭村卫生室保持村庄共有或转让、承包给个人(国务院,1985)。虽然政府并没有放弃公共卫生管理(10),可是从村卫生室私有化开始形成的筹资机制,使患者直接付费成为乡村医生或卫生员最主要的收入来源,使村级卫生机构转变成追求利润最大化的小企业。当然,政府也没有忘记村卫生室应当承担的防疫、妇幼保健和计划生育服务等公共卫生职能。1985年的卫生改革文件在有关放开卫生室经营权的条文中还要求,乡村医生或卫生员在执行这些职能时,村里要给予适当的劳务补贴;在贫困地区,当地政府要提供一定的扶持和补助(国务院,1985)。然而这个要求在发达地区以外都难以得到落实。在全国大部分地区 别是在贫困地区,公共卫生服务要么供给不足,要么几乎都变成付费项目,以至于穷人不得不多付钱。这显然是缺少公共卫生投入、市场化侵袭公共空间的结果。 相形之下,城市人口特别是失业者家庭虽然也经受着卫生服务市场化带来的冲击,但中央和各级政府的卫生投入一直集中在城市,社会医疗保险和救助制度建设的重点也在城市,使得他们毕竟还能优先享有卫生服务的可及性。20世纪90年代末,农村人口在全国总人口中占70%以上,然而在政府对卫生事业的总投入中,农村卫生费用大约仅占20%(11)。城乡之间卫生资源分配不平等的格局,由此便可略见一斑。 以上讨论表明,缺少公共支持的市场化非但不能解决卫生筹资和服务成本控制的困难,反而既造成资源配置和使用效率低下,又导致资源分配更大程度的不平等。然而这也并不意味着政府天然有能力破解这道难题。近20年来,各国政府在卫生服务供给和健康保险领域内一直在进行各种制度改革或试验,至今还没有发现一个毫无争议的最优解决方案。发达国家政府在卫生供给方面早已设立双轨或多轨制,促成盈利和非盈利卫生机构/公共、慈善和私人卫生机构并存的格局,以满足不同社会群体对卫生服务的需求。美国的一些大企业为了控制医疗支出,还成立健康维持组织,在既定期间按成员人数对医院付费(capitation),作为对保险服务的替代或补充。欧洲发达国家在被“福利国家”危机所困扰的年代里,曾提出“福利社会”概念,重构安全网,促进社区、企业和个人的参与,强调政府与非政府组织的合作(周弘,2001)。发展中国家为了克服公共卫生投入不足和健康保险制度薄弱的瓶颈,也一直在寻找正规和非正规风险分担制度的最佳结合点。中国东部地区一些县(市)10年前率先重建村级公共卫生室,尝试推行乡、村两级预防医疗服务一体化,以及合作医疗保险或社会医疗保险制度。上述无论那种尝试,都不排除不同级别的政府对基本社会服务的公共投入。即使是竭力恢复自由市场经济秩序的英国前首相撒切尔夫人,也只是在福利国家改革中削减那些超出基本公共需求的附加福利,并未触动基本社会保险项目。所有这些实践都带给我们一种启示,那就是摆脱目前中国农村卫生事业困境的出路,首先在于恢复公共支持传统。 注释: (1)参见:UNICEF,1999,Women in Transition,Monitoring Report,No.6,p.59. (2)这里的“公共支持”指的是政府在卫生(health care)服务和健康保险领域所采取的公共行动,例如,通过财政手段投资于公共卫生项目等。 (3)可及性指消费者能够方便地获得质量可靠的服务;可得性指消费者有能力购买这些服务。 (4)这里的“过度市场化”,指的是用市场调节替代本应由政府承担的责任。 (5)根据作者2001年11月在吉林省农安县、永吉县的调查,政府对乡镇卫生院不再提供补贴,对县医院只提供投资项目补贴。 (6)根据卫生部组织的国家卫生服务调查,1993年农村应住院而未住院者中,有58.8％的人是出于经济困难。1998年,这个比率增加到65.25％(参见:卫生部,1999)。此外,根据刘远立等(2001)计算,1998年全国农村收入贫困户占农村居民户的比率为7.22％,非贫困户由于医疗花费过大而落入贫困线以下的农户占总户数 3.26％。这意味着从家庭消费支出的角度观察,贫困率达10.46％。 (7)参见:1985年4月25日《国务院批转卫生部关于卫生工作改革若干政策问题的报告的通知》。文件将卫生事业发展缓慢的主要原因归结为:一是公共卫生事业经费和投资严重不足,医疗收费标准过低,医疗机构亏损严重;二是政策限制过严,没有把民间投资的积极性调动起来。为此,文件在提出鼓励集体或个人兴办医疗机构的同时,允许医疗机构提高收费标准,允许卫生监督监测等机构收取劳务费和成本费。www.jkcj.yeah.net (8))卫生部在1998年第二次国家卫生服务调查分析报告中指出:“1998年与1990年相比,平均每个医生全年负担诊疗人次由1683人次下降到1178人次;全国医院病床使用率由80％减少到60％。”(参见卫生部,1999年,第188,190页。) (9)图1和图2为高梦滔制作,资料来源:卫生年鉴编委会《卫生年鉴(2001)》,第475页,501页,人民卫生出版社。 (10)改革开放以来,全国人大相继通过了9部卫生法律,国务院发布或批准了25个卫生行政法规,卫生部制定发布了400多个部门规章(参见:卫生部、国家中医药管理局编,2002年,第1页)。 (11)第二次国家卫生服务调查分析报告指出:“国家和各级财政对卫生投入的80％集中在城市,其中又有80％集中在城市大医院。” |
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